Призначення та надання житлової субсидії у грошовій формі
Заповнюється спеціалістом
Вх. №______________________ Дата прийому _______________ Спеціаліст __________________ |
|
|
УСЗН Волочиської РДА |
|
|
(найменування структурного підрозділу) |
ЗАЯВА
про призначення та надання житлової субсидії у грошовій формі
__________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові у родовому відмінку)
Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Контактний номер мобільного телефону _________________________________________________
Паспорт: серія (за наявності) ______ №__________, виданий __________________ __ _______ __ р.
(ким і коли (за наявності))
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________________(крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта)
Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату внесків за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне).
Прошу в разі надання житлової субсидії у грошовій готівковій формі перераховувати її
через національного оператора поштового зв’язку №_________________________________
 |
на рахунок у банку №_______________ МФО________________ код___________________
банк________________________________________________________________________________
Відомості про внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку води та теплової енергії, плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються у багатоквартирних будинках за індивідуальними договорами), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити потрібне).
|
Найменування виду послуги, внеску тощо |
Номер особового рахунку |
Найменування організації, що надає послуги, ОСББ/ЖБК |
Примітки |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Житлова послуга ? послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому створено ОСББ/ЖБК |
|
|
|
|
Послуга з постачання та розподілу природного газу |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Послуга з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Послуга з постачання теплової енергії |
|
|
|
|
Послуга з постачання та розподілу електричної енергії |
|
|
|
|
Послуга з поводження з побутовими відходами (твердими, великогабаритними, ремонтними) |
|
|
|
|
Послуга з поводження з побутовими відходами (рідкими) або вивезення рідких нечистот |
|
|
|
|
Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку теплової енергії |
|
|
|
|
Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку гарячої води |
|
|
|
|
Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку питної води |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з поводження з побутовими відходами |
|
|
|
У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення (розміру житлової субсидії за адресою домогосподарства).
Я також поінформований(а) про інформаційну взаємодію між структурними підрозділами з питань соціального захисту населення, Мінсоцполітики, уповноваженим банком, який забезпечує банківське обслуговування реалізації механізму надання житлових субсидій у грошовій формі, та організаціями, що надають послуги, ОСББ/ЖБК, яка здійснюється відповідно до Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року № 848 ,,Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива” (зі змінами).
У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку; зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тисяч гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчими провадженнями про стягнення аліментів), зобов’язуюся протягом місяця письмово повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
У разі виникнення обставин зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунку зобов’язуюся протягом 10 днів письмово повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
|
___ ___________ 20__ р. |
__________________ |
|
|
|
